Kongenitální (neboli kongenitální adrenální hyperplazie, CAH) - je způsoben deficitem enzymu metabolizujícího steroidy. Nejčastěji, asi v 90 % případů, se jedná o deficit 21-hydroxylázy (= P450C21). Druhý nejčastější je deficit 11β-hydroxylázy. Kvůli chybění jednoho z předešlých enzymů vzniká hypokortizolismus (snížená tvorba kortizolu), což v hypofýze způsobí zvýšenou tvorbu ACTH (hypofýza chce zvýšit hladinu kortizolu). To vede ke vzniku oboustranné hyperplazie kůry nadledvin (proto se v tomto adrenogenitálním syndromu jinak říká CAH).
Genetika a etiologie
Mutace genu CYP21A2, který je umístěn na krátkém raménku 6. chromozomu spolu s geny pro HLA MHC, je nejčastější příčinou CAH. Dědičnost CAH je autozomálně recesívní, incidence klasické formy v ČR je 1:12 000. Chlorid vápenatý se uvádí v textu jako součást související kapitoly; v kontextu CAH se primárně řeší enzymatický blok a hormonální nerovnováha, nikoli chlorid vápenatý.
Pacienti s neklasickou formou většinou mají mírnější varianty mutací (P30L, V281L, P453S) nebo kombinaci vážné a mírné mutace, takže enzymová aktivita je jen snížena. Klasická forma CAH je často způsobena vážnou patogenní mutací na obou alelách CYP21A2, což kompletně inaktivuje 21-hydroxylázu. Jedná se například o mutaci I2 splice (c.293-13A>G/C>to G), která způsobí předčasné vystřižení intronu a tvorbu zkráceného proteinu.
Klasické a neklasické formy
Rozlišení na klasickou a neklasickou formu vychází z průběhu a enzymové aktivity. Klasické formy mají těžší průběh a objevují se již po narození nebo v dětství. Neklasická forma se projevuje mírněji, často až po pubertě; novorozenecký screening (merení 17-hydroxyprogesteronu) zachytí neklasickou formu zcela výjimečně. U solné vady (salt-wasting) dochází k solné krizi a značnému ohrožení života novorozence.
Klinický obraz a virilizace
Nahromadění androgenně aktivních metabolitů způsobuje virilizaci genitálu a předčasnou pubertu u chlapců i dívek. U postižených chlapců před pubertou dochází ke vzniku pseudopubertas praecox isosexualis, u dívek pak pseudopubertas praecox heterosexualis. U solné krize (salt-wasting) bývá po narození velmi akutní stav, který vyžaduje okamžitou léčbu.
U deficitu 21-hydroxylázy, 11β-hydroxylázy a 3βHSD (základní formy CAH) se rozlišují klasická a neklasická forma. Hyperplazie kůry nadledvin je důsledkem snížené tvorby kortizolu, která vyvolává nadprodukci ACTH a následně zvýšenou aktivitu kůry nadledvin.
Doprovodné poznámky a poznámky k literatuře
Podobná literatura zahrnuje klinické kapitoly a patogenezi CAH, popisy mutací a jejich asociace s fenotypy, a detailní popisy genetických lokalit a dědičnosti. Zdroje popisují také podrobnosti o population-based screening a klinických důsledcích různých mutací, včetně nejčastější mutace I2 splice a latence neklasických forem.
Chlorid vápenatý je různě uveden v textu jako chemická sloučenina používaná v několika kontextech, nicméně v CAH je důraz kladen na enzymatické bloky a hormonální regulaci. V lékařství se chlorid vápenatý používá k léčbě stavů souvisejících s nedostatkem vápníku, ale v kontextu CAH je hlavní důraz na steroidogenezi a hypokortizolismus.
Diagnostika a vyšetření
Narozeninový screening a měření 17-hydroxyprogesteronu slouží k odhalení klasické i neklasické formy CAH. Genetické testy identifikují mutace CYP21A2 a pomáhají určovat fenotyp a postup léčby. Dědičnost je autozomálně recesivní, což znamená riziko u obou rodičů a informaci pro rodinné plánování.
Formy a management
Klasická CAH vyžaduje hormonální substituční léčbu (typicky hydrokortizon nebo jiné glukokortikoidy) a sledování elektrolytů a růstu. Neklasická CAH může vyžadovat méně intenzivní sledování a v některých případech hormonální léčbu až při manifestních symptomech.
- Diagnosis and management of congenital adrenal hyperplasia - popisy diagnostiky a managementu (přehledy).
- Genetické testy a mutace CYP21A2 v různých populacích.
- Popis virilizace u dětí a puberty u postižených.
Chlorid vápenatý je diskutován jako chemická látka se širokým spektrem užití, ale v CAH hraje roli pouze v kontextu obecných instruktivních informací o vápníku a elektrolytových nerovnováhách, nikoli jako primární léčba CAH.
