Novorozenecké období: komplexní přehled vývoje, péče a potřeb dítěte

První rok života je specifickým obdobím. Celkově působí novorozené dítě křehce a nezrale a jeho mozek teprve čeká na potřebné formování, které je do značné míry dáno tím, co dítě prožívá a co se s ním děje. Novorozencem se rozumí dítě od okamžiku narození do ukončeného 28. dne života. Novorozenecké období trvá 28 dní od porodu. V novorozeneckém období probíhá adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky a mortalita je nejvyšší z celého dětství.

Fyzický stav a anatomické poměry novorozence

Při narození dítěte tvoří hlava čtvrtinu tělesné délky. Hmotnost novorozence se pohybuje kolem 3500 g a délka 50 cm. Průměrná porodní váha miminka je asi 3200 až 3500 g. Má dobře vyvinutý tukový polštář. Kůže je růžová, kryta mázkem (vernix caseosa - sekret mazových žláz a oloupaných buněk epidermis). Na nose má milia (žlutobělavé tečky - retenční cystičky mazových žláz). Na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví jsou patrné teleangiektázie. Vlásky jemné, nehty přesahují konce prstů. Měla by být vyvinutá chrupavka ušních boltců. Genitál je zralý (varlata sestouplá, rýhované skrotum; labia majora kryjí labia minora).

Kůže velmi nezralého novorozence je tmavě červená, tenká a jemná, postupně hrubne a v termínu se začíná olupovat. Podkožní cévy, které jsou nejprve výrazné postupně mizí. Stejně tak mizí i jemné chloupky (lanugo) pokrývající tělo. Okolo 29. g. t. se testes u chlapců nachází v inguinálním kanále, do skrota sestupují těsně před termínem. Děvčata mají nejprve relativně velký clitoris s malými, široce rozestoupenými labia majora. V termínu jsou clitoris a labia minora kryta velkými pysky. Nehty dosahují konce prstů ve 32. g. t., v termínu je přesahují.

Fyziologické funkce a laboratorní normy

Dechová frekvence novorozence by se měla pohybovat v rozmezí 40-60 dechů za minutu. Tepová frekvence by měla být nejprve 150-180/min., poté 120-140/min. Normální pO2 se pohybuje v rozmezí 8-10 kPa u novorozenců, 6-9 kPa u nedonošenců. Normální pCO2 bývá okolo 4,5-6,5 kPa. Funkční reziduální kapacita (FRC) po narození odpovídá 30 ml/kg. Střední TK by neměl klesnout pod hodnotu odpovídající gestačnímu věku v týdnech.

Energie je v prvních 24 hodinách získávána především odbouráváním glykogenu, poté nastupuje odbourávání tuků (nedonošené děti mají malé zásoby glykogenu). Denní potřeba cukrů: 5-15 mg/kg/min., tuků: 3 g/kg/den, bílkovin: 3 g/kg/den. Běžná denní potřeba příjmu tekutin bývá první den 60-70 ml/kg. Dále zvyšujeme o 10 ml/kg/den do dávky 150 ml/kg/den.

Reflexy, smysly a rané funkce

V novorozeneckém období probíhá adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky a mortalita je nejvyšší z celého dětství. Pro novorozenecké období je také typická přítomnost reflexů. Reflex je činnost, kterou neřídí vůle (například vědomý pohyb ruky) - provede se automaticky jako odpověď na nějaký podnět. Některé reflexy se vyvinou ještě v děloze. Sací a hledací reflex: Zajišťuje příjem potravy, je životně důležitý. Dítě ho má procvičen už z dělohy, kde si běžné sálo třeba vlastní paleček. Nejsilnější je tento reflex první půlhodinku po porodu.

Plazivý reflex: Položíme-li bezprostředně po porodu miminko matce na břicho a podpíráme-li mu zespoda nožky, dítě se samo doplazí k bradavce. Chůzový reflex: V prenatálním období zajišťuje, že se dítě nožkou odráží od stěny dělohy, kdykoliv se jí dotkne chodidlem. Pokud po porodu miminko chytíme pod pažemi tak, aby se nohama dotýkalo pevné podložky, okamžitě napodobí chůzi.

Akustikofaciální reflex by měl být přítomen od 10. dne. Hledací a chůzový reflex do 3. měsíce. Sací reflex, Moro reakce, reflexní úchop na horních končetinách do 4. měsíce a reflexní úchop na dolních končetinách do 12. Novorozenci obvykle spí 16 až 17 hodin denně.

Smyslové schopnosti

Sluch by měl být u novorozence dobře rozvinutý. Dává přednost zvukům řeči, preferuje ženský hlas o vyšších frekvencích. Čich umožňuje miminku orientaci v prostředí. Odvrací se od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně. V případě chuti dává dítě přednost sladkému. Vyhýbá se chuti hořké či jinak nepříjemné.

U zrakového ústrojí je dobré rozvinutí sítnice, ale vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost. Zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400). Ostrosti vidění dospělého dosáhne až kolem prvního roku věku. Fixace a sledování v zorném poli se objevují do 2 měsíců věku. Optimální vzdálenost pro akomodaci oka je 20-25 cm. Preferuje lidskou tvář (a všechny obrazce, které ji připomínají) před geometrickými obrazci. Upřednostňuje pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty.

V případě hmatu novorozenec pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování. Sání prstů je pozorováno již od 24. týdnů gestačního věku. Novorozenec je schopen se učit. Dále je schopen jednoduchých myšlenkových pochodů, ale má krátký a prchavý stav bdění s nutností pravidelného a častého opakování situací učení a sociální zkušenosti.

Spánek a jeho role

Novorozenec prospí až 20 hodin denně. Novorozenec většinu dne prospí. V prvních dnech běžně prospí až 20 hodin denně. Postupně spánku ubývá a na konci prvního roku věku jsou některé děti v podstatě schopny přizpůsobit se spánkovému rytmu svých rodičů. To je ovšem výjimka. Celkově jsou mezi dětmi obrovské rozdíly. Zatímco některé už po desátém měsíci věku během dne spát téměř nechtějí, jiné spí dvakrát denně kratší dobu a ještě jiné si rády dopřejí jeden dlouhý (třeba až tříhodinový) spánek za den.

Spaní miminek se v některých rodinách brzy ocitá na vrcholu pozornosti, a to zvláště tehdy, pokud má dítě se spaním problém. Rodičům, jejichž miminka se spánkem zlobí, se doporučuje vyzkoušet společné spaní, které je považováno za zdravé, pohodlné a podpůrné pro celkovou vzájemnost. Pokud je dítě ještě kojeno, jeho blízkost u matky usnadňuje přiložení k prsu. Děti spící společně s matkou mají údajně během noci více kratších probuzení a také nespí tak hlubokým spánkem, jako děti spící o samotě pravděpodobně kvůli tomu, jak se matka ve spánku hýbe nebo vydává zvuky.

Tyto noční podněty jsou považovány i za možnou prevenci Syndromu náhlého dětského úmrtí (SIDS). Jedna teorie o SIDS říká, že děti usnou tak tvrdě, že se nedovedou samy probrat a začít opět dýchat během dlouhého okamžiku zadržení dechu (takzvaná apnoe). Studie prováděné napříč kulturami ukázaly, že v kulturách, kde jsou děti často chovány a kde matky spí společně s dětmi, umírá na SIDS výrazně menší počet dětí než v kulturách, kde se chování a společné spaní nepraktikuje.

Výživa a kojení

Podle doporučení WHO je základem výživy donošených novorozenců kojení, které se doporučuje zahájit již v prvních hodinách po narození. Výlučné kojení se doporučuje do 6 měsíců věku a jediným doplňkem jsou vitaminy D a K (vitamin K se podává pouze, pokud byl po narození podán perorálně namísto intramuskulárně). Plně kojené dítě nepotřebuje během prvních 6 měsíců života žádný příkrm ani další tekutiny.

U dítěte s umělými přípravky se příkrmy začínají podávat po ukončení 4. měsíce věku, tím dochází k přechodu na smíšenou stravu. První 4 měsíce není potřeba dítěti dodávat tekutiny. Po zavedení příkrmů se podávají tekutiny (neslazená převařená kojenecká voda, dětské bylinkové a ovocné čaje). Postupně se vynechává noční dávka krmení. Strava se nesolí, nekoření ani nepřislazuje. Mezi 5. až 7. měsícem začíná vývoj chrupu. Nejprve se prořezávají zuby dole, do dvou měsíců se začnou prořezávat zuby nahoře.

Hygiena, koupání a péče o kůži

Novorozence stačí koupat každý druhý nebo třetí den. Novorozence koupeme maximálně třikrát do týdne. I když můžete mít doma vodomila, koupel by neměla přesahovat pět minut. Pokud má děťátko ještě pupečník, zbytečně jej nemáčejte. Tělíčko stačí omýt houbičkou a pupečník očistit lihem. Pokud už miminku pupečník odpadl, dopřejte mu pořádnou koupel. Na vodní hrátky bohatě stačí 5 cm vody o teplotě přibližně 37 °C.

Zadeček miminka běžně stačí omývat jen čistou vodou, případně otřít namočeným hadříkem nebo houbičkou. Teprve potom naneste vrstvu masti s obsahem oxidu zinku nebo speciálního krému na zadeček. Než nasadíte plenku, dopřejte pokožce vzduch. Ratolest nechte několikrát denně chvíli bez plenky. A nejlepší lék na opruzeniny? Prevence. Čistou plenku příliš neutahujte, aby do ní mohlo proudit trochu vzduchu.

Motorický vývoj v prvním roce

Velký úkol prvního roku spočívá v získávání vlády nad vlastním tělem, což obnáší i to, že dítě své tělo a jeho možnosti potřebuje postupně poznat. Přestože všechny děti do jisté míry vývoj kopírují, u každého vše probíhá v různém tempu a někdy i při volbě různých strategií. Nejprve - pokud nejsou nošena, což jim jako „nošencům“ dělá dobře - miminka leží v poloze na zádech a učí se ovládat hlavičku. Probíhá nácvik souhry svalů krčních, zádových a břišních. V poloze na bříšku platí podobné principy.

Dalším důležitým mezníkem je převalování ze zad na bříško a z bříška na záda. Asi deset procent dětí fázi lezení úplně vynechá a rovnou se staví na nožky. První krůčky děti dělají v období mezi osmým až patnáctým měsícem věku. Mezi odborníky nepanuje jednotný názor, nakolik to vadí. Mnoho pediatrů věří, že i když dítě neleze, ale jinak je aktivní, je s velkou pravděpodobností v pořádku. Jiní pobízejí rodiče, aby své dítě k lezení zkusili provokovat, například lákáním na zajímavou hračku, a v případě pochybností se poradili s fyzioterapeutem.

Čím více příležitostí má dítě k mnohostrannému zkoušení pohybů a získávání zkušeností, tím více nervových propojení v mozku se mu vytváří. Odborníci zároveň nedoporučují, aby se rodiče snažili přirozené tempo pohybového pokroku dítěte jakkoliv urychlovat. Děti západních národů se ve srovnání s dětmi z domorodých kultur posazují o něco později - obvykle ne dříve než v půl roce věku, spíše ale až okolo devátého měsíce věku. Předčasné pokusy o sezení jsou nezdravé a poškozující.

Klíčové fáze motoriky (stručně)

• 3. měsíc: zvedání hlavy, symetrická poloha, opora o předloktí v poloze na bříšku.
• 4.-6. měsíc: bezpečná opora o předloktí, přetáčení, zvedání trupu.
• 7.-9. měsíc: plazivé pohyby, první pokusy o sed bez opory, přitahování do stoje s oporou.
• 8.-12. měsíc: plazení, lezení, stání s oporou, první kroky a rozvoj samostatné chůze.

Vývoj jemné motoriky a manipulace

V prvních týdnech života mají kojenci své ruce sevřeny v pěst. Prstíky začne miminko objevovat asi v osmi týdnech věku. Fascinovaně si své ruce prohlíží a poté také strká prsty do úst. Nejdéle ve čtvrtém měsíci věku se dosud převážně do pěstičky sevřené prsty uvolní a dítě začíná experimentovat. Pozvolna končí dotýkání předmětů prudkými a nekoordinovanými pohyby.

Asi v desátém měsíci věku začínají prsty přebírat své specifické úkoly. Objevuje se „pinzetový úchop“ mezi nataženým palcem a ukazováčkem dominantní ruky. Ten se později mění v „úchop klešťový“ - prsty se ohnou. Do 3. měsíce vyhasíná u kojence úchopový reflex a dlaně jsou většinou otevřené. V 6. měsíci kojenec uchopuje předměty dlaňovým úchopem. V 9. měsíci začíná využívat palec a vzniká nůžkový úchop. Ve 12. měsíci se rozvíjí klešťový (pinzetový) úchop.

Komunikace, řeč a sociální vazby

První řečí miminka je jeho mimika a jeho pláč. Navázání očního kontaktu a první úsměv přichází okolo prvního až druhého měsíce věku. Obojí už mohou doprovázet pokusy o broukání, které ve třetím až pátém měsíci života postupně přecházejí do období žvatlání. Dítě experimentuje se svými mluvidly, vydává rozmanité zvuky.

Kolem devátého měsíce věku dítě začíná hodně rozumět, a tudíž i napodobovat projevy okolí, nejedná se ale ještě o první skutečná slova. Spíše jde o oblíbené zvuky, a dokonce ani smysluplné zdvojeniny jako mama či tata nelze ještě považovat za slova. Do prvních narozenin se objevují i první skutečná a cílená slova. Kolem 6. měsíce je přechod ke žvatlání, kdy začínají dítě tvořit souhlásky (nejčastěji b, p, m, d, t), které spojuje se samohláskami ve slabiky (např. ma-ma, da-da, ba-ba).

Zdánlivě se toho mezi rodiči a dítětem mnoho neděje, když miminko dosud nemluví - opak je ale pravda. Ve skutečnosti od samého počátku dochází k velmi podstatné komunikaci, která je základem pro rozvíjení vnímání, myšlení a celé osobnosti dítěte. Novorozenec je schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy (otevření a zavření očí, úst, vystrčení jazyka i jednoduchou vokalizaci). Schopen rozpoznat mateřský jazyk od cizího.

Emoční vývoj, pláč a attachment

Organismus i duševní život dítěte je v tomto věku nejzranitelnější a nejovlivnitelnější v kladném i záporném smyslu. Přestože se mu donedávna mnoho pozornosti nevěnovalo, pláč hraje klíčovou roli. Kojenci ještě neumějí myslet, a tedy ani manipulovat. Vždy pláčou z nějakého důvodu. Problém je v tom, že kojenec je zcela bezbranný. Sám pro sebe nemůže nic udělat. To ovšem neznamená, že nemyslí a necítí.

Reagujeme-li na pláč kojence citlivě, vkládáme do dítěte instinktivní důvěru k okolnímu světu spolu s jistotou, že jeho pocity jsou důležité. Dítě se cítí v bezpečí. Pokud však miminku nikdo neodpovídá a nedokáže se do něho vcítit, propadá se maličké víc a víc do bezmocnosti a izolace. Čím méně empatie od pečovatelů dostává, tím víc narůstá jeho pocit odcizení. Dítě se učí, že jeho potřeby jsou pro ostatní břemenem.

Právě proto pak v dospělosti neumí sdílet negativní emoce a nevyzná se v nich. Proto se snažme pláči nejmenších dětí porozumět, utěšovat je, a pokud dítě přes naše konejšivé snahy dál pláče, důvěřujme mu, že pro to má svůj důvod, a v pláči ho podpořme. Z psychologického pohledu je v prvním roce života tím nejdůležitějším navázání prvního výhradního vztahu s primární pečující osobou (takzvaný attachment). Pečujeme-li o dítě s láskou a vřelostí, může vzniknout první prototypní zdravá soudržná vazba, která dává základ všem příštím vztahům, jež dítě ve svém životě naváže.

Praktická doporučení pro rodiče

Jak se postaráme o vlastní sebepéči, až dítě přijde? Jde o to, aby rodiče měli pocit, že „zvládají“, a aby důvěřovali tomu, že poznají, co asi dítě chce, a že dokážou jeho potřeby naplnit. Pokud se stane, že rodičovství přestaneme zvládat a dostaví se dlouhodobý pocit nespokojenosti a vyčerpání, bývá úlevné uvědomit si, že potomek nám na nevědomé úrovni evokuje přemíru emocí, s nimiž se musíme sami vypořádat.

Jde jak o emoce pozitivní (radost, naděje, očekávání), tak negativní. Oba typy emocí obvykle navazují na dobu, kdy jsme sami byli dětmi. Příklad: Pokud sami máme v sobě nezpracovanou bolest ze ztráty, zanedbávání nebo opuštění, může se tato bolest v péči o miminko vynořit s velikou naléhavostí. Jestliže naše emoční potřeby nebyly v dětství naplněny, může nám závislost našich dětí na nás připadat nesnesitelná. Berme proto rodičovství jako výzvu i jako možnost, jak lépe poznat sami sebe. Přijměme to, že i úmorné a nepříjemné chvíle k rodičovství patří.

Pokud nějaký problém trvá dlouhodobě a vymyká se nám z rukou, neuzavírejme se s ním sami doma. Nechte si v šestinedělí pomoc, pokud máte od koho. Máte nárok na porodné? Podle současného zákona ho získáte na první i druhé narozené dítě, ale pouze v případě, že čisté příjmy členů společné domácnosti nepřesahují 2,7násobek životního minima.

Screeningy, sledování růstu a rizikové faktory

Novorozenecký screening se provádí ještě v porodnici odběrem krve z paty, případně ze zápěstí novorozence. Ze vzorku krve se testuje přítomnost různých poruch, včetně dědičných metabolických onemocnění, cystické fibrózy, srdcových vad a dalších vzácných chorob. Smolka (mekonium) odchází nejčastěji v prvních 12 hodinách života, fyziologicky do 48 hodin života. Střevo je sterilní, střevní flóra se vyvíjí v prvních dnech života. Kojené děti mají bifidogenní flóru, děti na umělé výživě mají ve střevech přítomnu bakterii E. coli.

Novorozenci často poprvé močí již po porodu. V normě je, pokud se vymočí do 48 hod po porodu. Objem vyloučené moči je 50-150 ml/kg/den. S gestačním týdnem a stářím po porodu stoupá glomerulární filtrace. Koncentrační schopnost ledvin je ještě omezená (není vyzrálý distální tubulus). Tak dochází k větším ztrátám sodíku, a tím riziko hyponatremie.

Za nedonošené označujeme děti narozené před ukončeným 37. týdnem těhotenství. Při narození dělíme podle WHO na předčasně narozené, donošené (narození dle WHO před dokončeným 37. týdnem; v termínu narození mezi 38. a 42. týdnem) a přenášené (narození po 42. týdnu). Hypotrofičtí (pod 5. centilem), eutrofičtí (mezi 5. a 95.) a hypertrofičtí (nad 95.).

Vývojové milníky v přehledné tabulce

Co si pamatovat

• Novorozence je třeba pozorovat jako celek: fyzický stav, reflexy, smyslové reakce, spánek a chování.
• Reakce na pláč a citlivá péče jsou klíčové pro vytváření bezpečné vazby (attachment).
• Kojení je doporučené jako základ výživy, výlučné kojení do 6 měsíců s doplňky vitaminů D a K.
• Motorický i psychický vývoj probíhá individuálně, řiďte se milníky, nikoliv přesnými daty.
• V případě pochybností či přetrvávajících problémů vyhledejte pediatra nebo fyzioterapeuta.

Zaujal Vás článek a chcete pravidelně dostávat informace o nových příspěvcích? Poradkyně pro oblast rodičovství, výchovy a vztahů se věnuje také publicistice - píše pro evropský rodinný měsíčník Rodiče a pro čtvrtletní magazín Osobní rozvoj. Pořádá přednášky a semináře pro odborníky i rodiče.

tags: #novorozenecke #obdovi #prezentace